8月 26th, 2015|ブログ|

交通事故でお怪我をなされ、一定期間治療したけれども身体に不具合が残った場合、それは自賠責保険が規定する後遺障害に該当する可能性があります。
その不具合には、関節が以前より曲がらなくなったという「可動域制限」や、骨折で骨が上手くくっつかなかった「変形障害」から、痛みやしびれといった「神経症状」まで様々な種類があります。

これらの不具合は、たとえそれが残ったとしても、そのままでは賠償額を上げる要素にはなりません。自賠責保険の土俵へ乗せて、等級が認定されてはじめて賠償額に影響を及ぼす「後遺障害」となります。

すなわち、交通事故でお怪我をなさった場合は、完治を目指して治療しつつ、後遺症が残った場合にはそれを「後遺障害」にする準備もしておかなければなりません。

その準備にはいくつかのポイントがあります。それらのポイントはいずれも重要ですが、今日はその中の「治療状況」について検討します。

  • 痛みがあれば通院するはずだ、というのが常識的であろう。
  • 通院回数が少なければ「しっかり通院していれば後遺症は残らなかった」と思われても仕方ないであろう。
  • つまり、通院は定期的に行うべきである、と言える。

後遺障害は立証が全て

認定結果の決まり文句

むち打ちで後遺障害が認定されなかった、つまり非該当となった場合の認定理由には、毎回お決まりの文言が出てきます(むち打ち以外は後述)。

自覚症状を裏付ける客観的な医学的所見に乏しいことに加え、治療状況等も勘案した結果、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉え難いことから、自賠責保険における後遺障害には該当しないものと判断します。

ここでは、治療状況が勘案される要素であることが明確に記載されています。

一方、異議申立で非該当を覆した場合の認定結果には、次のような記載があります。

…症状が一貫して継続しているものと捉えられ、その他症状経過、治療経過等を総合的に勘案するならば、将来においても回復が困難と見込まれる障害と捉えられる…

ここでも、治療経過が症状経過を含めて総合的に勘案されていることが分かります。

決まり文句から見えるもの

この定型文とも言える文言をどう捉えるかは、後遺障害を考える上で非常に重要です。
本当に痛ければ、通院を重ねるはずです。つまり、治療を重ねることは、裏側では症状の一貫性を主張し続ける材料にもなるのです。
また、後遺障害というのは、懸命に治療した結果、それでも残存した不具合であることは当然の前提です。リハビリすれば良くなるのにリハビリをさぼり、後遺障害が認定されてからゆっくりリハビリされていては、自賠責保険は成り立ちません。

つまり、治療実績を積み重ねることは「これだけ通ってるから症状に一貫性はあると言えるだろう。これだけ通院してまだ痛いと言ってるんだから、後遺障害として認めてあげられるだろう」という思考を支持する材料になるのです。

治療状況のポイント

治療状況を考える時、『点と線』の両方を満たすことが大切になります。点は通院した回数のことで、線はその流れ(間隔)です。一ヶ月以上治療が途絶えれば、保険会社から、「治療を中断したもの」と受け止められてもおかしくありません。その後に相手方(相手方保険会社)の費用負担で通院を再開することも難しくなりますし、また、後遺障害を考える上でも治療の懈怠(治療をさぼっていた)と解釈される可能性があります。
つまり、治療は、定期的に行い、治療実績を積み上げていく。その結果を「治療状況」として勘案してもらうことが大切になると言えるでしょう。もちろん、それで完治すればそれが一番良い結果なのです。

治療状況が問題となるケース

上にご紹介した非該当の理由、認定された理由は、いずれも「むち打ち」、すなわち神経症状を原因とするものです。それ以外の症状、例えば変形障害、運動障害、機能障害等において「治療状況等も勘案した結果」という理由が付されるケースはほとんどありません。だからと言って通院しなくても良いと言うことではありませんが、治療状況が最も問題になるのは、他覚所見がない(画像や検査結果から自覚症状が説明できない)場合です。つまりそれは、むち打ちによる神経症状でお困りのケースです。この場合は、整骨院では無く整形外科に通う、いや、通い詰めることが大切です。

まとめ

自賠責保険の後遺障害認定では「真面目に通院して、それでも不具合が残ってしまった」というのが当然の前提です。繰り返しになりますが、治療せずに放置したままであれば、不具合が残るのはある意味当然のことです。それを後遺障害と認めてしまっていては、自賠責保険制度は成立しえません。
しかし、治療状況が整っていれば、それで自動的に後遺障害が認定される訳でもない。後遺障害の認定実務はとても繊細で、多角的な検討が必要になります。

ここ最近異議申立のご相談が続いており、一番ネックとなる通院実績についてちょっとコメントしてみました。事故から半年経てば軌道修正がかなり難しくなりますので、むち打ちのしつこい痛みやしびれで悩んでいらっしゃる皆様は、とりあえず1週間に3.5日のペースで通院を継続なさると良いでしょう。

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