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交通事故で健康保険は使えるのか?

交通事故に遭い、整形外科に行きましたが「交通事故で健康保険は使えない」と言われました。これは本当なのでしょうか?
答え

交通事故でも健康保険は使えます。

メリットとデメリットがありますので、よく検討し、医療機関の理解を得た上で健保を使うかどうか決めると良いでしょう。

交通事故でも健保は使えます

 まずはじめに、交通事故でも健康保険は使えます。ただし、風邪をひいた時と同じように病院へ行って簡単に使えるものではありません。保険者(健康保険の管轄先)に対し「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。

風邪のように簡単に健保が使えない理由

 交通事故は、過失割合に争いがあったとしても、基本的には加害者と被害者が存在する構造になっています。そして、民法709条は、故意又は過失によって他人に損害を与えた場合は、生じた損害を賠償する責任を負う旨規定しています。

民法第709条 故意又は過失によって他人の権利又は法律上保護される利益を侵害した者は、これによって生じた損害を賠償する責任を負う。

 つまり、治療費を支払うのは、本来加害者であるべきなのです。
 日本の健康保険制度は、いわば互助の制度です。病院に一度も行かなかった月でも、人によっては月額5万近い保険料を支払います。これは、自分に助けが必要になった時にもその制度を使うために、支払っているようなものなのです。
 けれど、故意又は過失で人を傷つけた人は、治療費全額を支払うべきであって、保険制度で負担する必要はまったくありません。
 このことから、交通事故で健康保険を使う場合は「第三者行為による傷病届」を提出しておく必要があるのです。

「第三者行為による傷病届」を出すとどうなるの?

 前述のとおり、交通事故による治療費は加害者が負担すべきものであって、保険で賄うべきものではありません。そこで、保険者は、被害者が「交通事故だけど健康保険を使いたい」と言う申し出があった場合、保険制度を使い、医療機関に立て替え払いを行います。
 そして、その立て替え分を加害者に請求(求償)する訳です。その求償の権原として「第三者行為による傷病届」が必要になるのです。
 つまり、保険者は、その傷病届をもって、一旦立て替え、立て替え分を加害者に請求していくことになります。

交通事故で健保が使えないと言われる理由

 では、何故、これほどインターネットが発達した現在においても「交通事故で健保が使えない」と言われることがあるのでしょうか?
 それは、幾つかの視点を持つことで「なんとなく」答えが分かってきます。
 本稿では、交通事故という態様が、(自損事故を除き)加害者と被害者という対立構造で成り立っているという視点から検討しました。その視点で考えると「本来的には、交通事故で健康保険は使うべきでない」という事が言えそうです。
 しかし、実際の交通事故実務では、お怪我の程度、相手方の保険加入状況や過失の程度によって健康保険を使う方がより良く解決できる場合も少なからずあります。
 ですので、交通事故でいわゆる「自由診療」を選択するか、健保を使った治療を選択するか、或いは労災を適用させるかは、事案毎に慎重に考える必要があります。

 また、「医師にとっての交通事故治療」を知ることで、交通事故と健保について、ひいては交通事故解決までのプロセスについても別の視点から考えることができるでしょう。

まとめ

 交通事故でお怪我をなさっても、健康保険を使うことはできます。しかし、実際に使うかどうかは、慎重に検討して決断する必要があるでしょう。